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Brüche der oberen Extremitäten - Handgelenk und Unterarm

Brüche am Handgelenk und Unterarm

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

hier geben wir Ihnen einen Überblick über die häufigsten Knochenverletzungen/-brüche am Handgelenk und Unterarm.

Anatomie:
Das Handgelenk bzw. der Unterarm besteht aus Elle und Speiche, welche eine Funktionseinheit bilden. Die Speiche (Radius) ist am Handgelenk breiter und hat eine rund zulaufende Form am Elllenbogen (Radiusköpfchen), die Elle (Ulna) ist am Ellenbogen am breitesten und hat eine runde Form am Handgelenk (Ulnakopf). Dadurch werden Drehbewegungen des Armes ermöglicht.

Knochenbruch des Handgelenks (distale Radiusfraktur):

Der Bruch der Speiche am Handgelenk der häufigste Bruch (distale Radiusfraktur) bei Erwachsenen und macht etwa ¼ aller Knochenbrüche aus. Frauen jenseits der Menopause sind besonders häufig betroffen, da oft schon Bagatellstürze einen Bruch verursachen können (ca. 6 mal häufiger als Männer). Bei einem Sturz kommt es zu einem reflexartigen Abstützen mit der Hand, was je nach Krafteinwirkung und Knochenqualität zu einem Bruch führen kann.

Vorbeugung:
Stolperfallen in der Wohnung wie Teppiche und Schwellen möglichst vermeiden, festes Schuhwerk, für gute Beleuchtung in der Wohnung sorgen, Knochendichte kontrollieren

Symptome:
Schmerzen, Schwellung, Fehlstellung und Funktionsverlust oder –einschränkung.

Diagnose:
häufig ist diese Verletzung für den Arzt eine Blickdiagnose. Ein Röntgen ist jedoch essentiell, um das Ausmaß der Verletzung einschätzen zu können.

Exemplarisch 2 verschiedene Formen des Handgelenksbruchs

Einfacher Bruch außerhalb der Gelenkfläche (A1)

komplizierter langstreckiger Bruch (C3)

Einteilung der Handgelenksbrüche gemäß AO-Klassifikation

(von A1 –einfach- bis C3 –kompliziert- „Trümmer“-/Mehrfragmentbruch mit Beteiligung der Gelenkfläche)

Therapie:
Je nach Funktionsanspruch und Ausmaß der Verletzung kann eine operative oder konservative (nicht-operative) Versorgung erfolgen.

Konservativ:
Hier wird der Bruch ggf. eingerichtet (mit Schmerzmitteln) und per Gips oder Klettschiene für ca. 6 Wochen ruhig gestellt.

  • bei unverschobenen und einfachen Brüchen
  • Häufig bei Kindern
  • Bei hohem Alter oder Vorliegen von schweren Nebenerkrankungen
Abb: Beispiel einer Klettschiene, die bei einfachen Brüchen und nach Operationen eingesetzt wird

Operativ:

  • Bei Begleitverletzungen
  • bei offenen Verletzungen
  • bei hohem Funktionsanspruch
  • bei Vorliegen von Instabilitätsfaktoren
    • Instabile Frakturen
    • Dislozierte intraartikuläre Frakturen
    • Frakturen mit geschlossenem 2° und 3° Weichteilschaden
    • 2° und 3° offene Frakturen
    • Traumatische N. Medianuskompression
    • Begleitende Gefäß- und/oder Nervenverletzungen
    • Erfolglose konservative Repositions- und Retentionsversuche
    • Dislozierte Smith-Frakturen
    • Akute Durchblutungsstörungen nach Reposition
    • Komplexe Begleitverletzungen des Handgelenkes und der Handwurzel
    • unmittelbarer Verlust des Repositionsergebnisses
    • Substantielle initiale Deformität
    • dorsale Abkippung der Gelenkfläche im lateralen Strahlengang >20°
    • >5mm Radiusverkürzung im ap-Strahlengang
    • Repositionsverlust mit Absinken des palmaren und dorsalen Frontalwinkels
    • höheres Alter (>60 Jahre)
    • Radiusverkürzung
    • Palmarkippung

Wie an dieser Auflistung zu erkennen, ist oft die Notwendigkeit für eine Operation gegeben.

Das offene Einrichten des Bruchs und die Stabilisierung mit einer beugeseitigen Platte das mit Abstand häufigste Verfahren. Seltener bestehen Begleitverletzungen wie Verletzung des Bandapparates am Handgelenk (z.B. Essex-Lopresti), der Elle (Ulnafraktur) oder der Handwurzel (Bandriss des SL-bandes oder Bruch des Kahnbeins)), welche dann zusätzliche Schritte notwendig machen können. Die Operation wird meistens in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt und dauert 30-60 min, eine Teilnarkose (Plexusanästhesie) ist möglich.

Beispiel einer Platte (Fa. Intercus)
Röntgenbild nach Operation

Operationszeitpunkt:
Optimal ist ein Zeitpunkt nach 5-7 Tagen, da bereits eine gute Abschwellung eingetreten ist und die wichtigen Strukturen wie Sehnen und Nerven so sicherer dargestellt und geschont werden können.
Daher können die meisten dieser Brüche durch uns geplant versorgt werden, wir beraten Sie gerne zum besten Vorgehen in Ihrem Fall. In den meisten Fällen führen wir die Operationen stationär mit 1-2 Tagen Aufenthalt durch.
Offene (d.h. mit Durchspießung der Haut) oder massiv instabile Brüche werden meistens in eine Notaufnahme eingeliefert und direkt im Krankenhaus versorgt.

Nachbehandlung:
Auch nach der Operation ist eine Ruhigstellung für bis zu 6 Wochen mit Gips oder Klettschiene notwendig außer bei einfachen Brüchen außerhalb des Gelenks bei jüngeren.

Risiken und Langzeitfolgen:
Bei starker Osteoporose kann es zu einem Nachkippen/absinken des Bruches kommen. Durch Vernarbungen und Irritationen des Mittelnerves (N. medianus) kommt es bei weniger als 5% der Operierten zu gelegentlichen Missempfindungen. Die Beweglichkeit des Handgelenks ist durch die längere Ruhigstellung oft etwas eingeschränkt, meistens ohne Konsequenz für den Alltag.
Gelegentlich zeigen sich Begleitverletzungen wie z.B: Verletzungen am Bandapparat (z.B. TFCC) erst zeitversetzt oder können auch erst sinnvoll nach Abheilen des Knochenbruchs versorgt werden, dann kann eine weitere Operation notwendig werden.

Metallentfernung:
Eine Metallentfernung kann nach komplettem Abheilen des Bruches nach 6-12 Monaten erfolgen. Bei Beschwerdefreiheit und je nach Lebensalter kann die Platte auch problemlos belassen werden. Bei jüngeren Patienten wird das Metall eher wieder entfernt, bei älteren Patienten belassen. Die Grenzen sind fließend und abhängig vom Aktivitätsgrad und Sturzrisiko, so kann z.B. bei einem aktiven 70-jährigen regelmäßigen Skifahrer eine Metallentfernung sinnvoll sein. Metallentfernungen werden ambulant durchgeführt, nach der Operation dürfen Sie wieder nach Hause.

Arbeitsunfähigkeit und Sportfähigkeit:
Autofahren ist oft erst nach Abnahme der Schiene erlaubt, somit ergeben sich je nach Arbeitsweg oft Krankheitsdauern von 6 Wochen und mehr. Leichte Bürotätigkeiten sind mit Schiene bei einfachen Brüchen nach 2 Wochen möglich, bei körperlich schweren Tätigkeiten können 3 Monate bis zur Arbeitsfähigkeit vergehen.
Leichte Sportliche Tätigkeiten wie laufen sind nach 6 Wochen möglich, eine Gewichtsbelastung des Armes z.B. beim Fahrradfahren meist erst nach 3 Monaten. Kontaktsportarten wie Kampfsport oder Mannschaftssport sollte beim Erwachsenen länger pausiert werden.

Bruch des Kahnbeins (Scaphoidfraktur):
Der Bruch des Kahnbeins ist der häufigste Knochenbruch der Handwurzel. Er entsteht durch Sturz auf den ausgestreckten Arm. Häufig sind junge sportlich aktive Männer betroffen (ca. 7 x häufiger als Frauen), auch im höheren Lebensalter kommt diese Verletzung bei schlechter Knochenqualität vor. Insgesamt sind 2-7 % aller Knochenbrüche Scaphoidfrakturen. Als Begleitverletzung von Handgelenksbrüchen treten Scaphoidfrakturen auch auf, hier besteht die Gefahr des Nichterkennens, da der Bruch im Röntgen oft schlecht sichtbar ist.

Anatomie:
Das Kahnbein ist der größte Handwurzelknochen und überträgt die Last vom Handgelenk zur Hand.
(in Abbildung rot gekennzeichnet). Die Durchblutung erfolgt vom körperfernen Ende aus und somit sind Brüche des mittleren und v.a. körpernahen Drittels häufig von verzögerter oder ausbleibender Knochenheilung betroffen.

Symptome:
Schmerzen im Bereich der Handwurzel/der sog. Tabatiere oder bei Greifbewegungen sind typisch. Schwellung und Bluterguss sind gerade bei unverschobenen Brüchen nur gering ausgeprägt.

Diagnostik:
Röntgenbilder sind immer notwendig, häufig zur genauen Einteilung auch die Computertomographie und bei unklaren Befunden ein MRT.

Röntgen Kahnbeinbruch
CT Kahnbeinbruch
MRT Kahnbeinbruch

Operation:
Diese kann üblicherweise über einen kleinen Hautschnitt minimal-invasiv erfolgen. Über eine spezielle Schraube kann ausreichende Kompression auf den Bruch ausgeübt werden und das Risiko für ausbleibende Knochenheilung verringert werden. Bei komplexen Brüchen kann ein offenes Einrichten des Bruches nötig sein.

Nachbehandlung:
Bei nichtoperativer Behandlung muss engmaschig zwischen der 6-12 Woche mittels Röntgen oder CT kontrolliert werden, ob eine knöcherne Durchbauung stattfindet. Eine Gipsruhigstellung mit Abspreizung des Daumens ist hier für 8-10 Wochen üblich.
Nach Operation kann bei einfachen Brüchen nach Wundheilung nach 2 Wochen die Scheine weggelassen und mit kraftfreir Beübung der Hand begonnen werden, insgesamt ist aber auch eine Entlastung für 10-12 Wochen nötig.

Arbeitsunfähigkeit und Sportfähigkeit:
Autofahren ist oft erst nach Abnahme der Schiene erlaubt, somit ergeben sich je nach Arbeitsweg oft Krankheitsdauern von 6 Wochen und mehr. Leichte Bürotätigkeiten sind mit Schiene bei einfachen Brüchen nach 2 Wochen möglich, bei körperlich schweren Tätigkeiten können 3 Monate bis zur Arbeitsfähigkeit vergehen.
Leichte Sportliche Tätigkeiten wie laufen sind nach 6 Wochen möglich, eine Gewichtsbelastung der Hand z.B. beim Fahrradfahren meist erst nach 3 Monaten. Kontaktsportarten wie Kampfsport oder Mannschaftssport sollte beim Erwachsenen länger pausiert werden.

Komplikationen:
Aufgrund der kritischen Durchblutung kann es bei Brüchen des Kahnbeins vermehrt zu ausbleibender Knochenheilung/Pseudarthrose kommen. Nach einer Operation ist das Risiko kleiner 10%.
Wenn diese Verletzungen übersehen werden, kann sich in bis zu 85% der Fälle eine Arthrose (sog. SNAC-Wrist) entickeln, die im Langzeitverlauf zu schweren Einschränkungen führen kann.
Daher ist eine frühe Diagnose entscheidend. Operationen im späteren Verlauf umfassen zum Beispiel das Einsetzen eines Knochenspans aus dem Becken oder die Versteifung der Handwurzel.
Bei rechtzeitigem Erkennen des Bruchs und knöcherner Ausheilung nach der Operation kann mit einer guten bis sehr guten Funktionswiederherstellung gerechnet werden.

Metallentfernung:
Bei normalem Heilverkauf nicht vorgesehen, da die Schraube im Knochen versenkt wird.

Ellenbogennahe Verletzungen: Radiusköpfchenfraktur

Diese Verletzung macht ca. 3% aller Knochenbrüche aus und ist der häufigste Bruch am Ellenbogen.

Ursache:
Meistens ist der Sturz auf den ausgestreckten Arm die Ursache für einen Bruch des Radiusköpfchens. Junge Patienten sind durch Risikosportarten wie z.B. Skateboard fahren häufig betroffen.

Beschwerden:
Schmerzen und Schwellung sowie Bewegungseinschränkung beim Strecken und Drehen des Ellenbogens. Hier können die Symptome zunächst nur mäßig ausgeprägt und unspezifisch sein, auch ein erstes Röntgenbild zeigt nicht immer die Verletzung.

Diagnose:
Schmerzen bei Untersuchung, Schwellung, am wichtigsten ist jedoch die Durchführung eines Röntgens bzw. einer Computertomographie

Therapie:
Wichtig ist gerade bei jungen Patienten die bestmögliche Wiederherstellung der Gelenkfläche, um eine unfallbedingte Arthrose (Abnutzung der Knorpelflächen) zu minimieren, da bei jeder Drehbewegung des Unterarms das Radiusköpfchen beteiligt ist.

Konservative Therapie:
Diese besteht aus vorübergehender Ruhigstellung mit Gips oder einer Bewegungsschiene, welche unter klinischer und auch Röntgenkontrolle frühzeitig innerhalt von 1-2 Wochen mittels Krankengymnastik oder Eigenübungen begleitet wird.

Diese ist möglich bei:

  • Bei älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch oder schon fortgeschrittener Ellenbogenarthrose
  • unverschobenen Brüchen mit einer Gelenkstufe von maximal 2mm (oder weniger)
  • schweren Nebenerkrankungen, die gegen eine Operation sprechen

Mason-Klassifikation der Radiusköpfchenfrakturen . Typ A unverschoben, Typ B Stufe > 2 mm oder Beteiligung mehr als 30% der Gelenkfläche, Typ C Mehrfragmentbruch ( „Trümmerbruch“), Typ D Bruch mit zusätzlichem Auskugeln des Ellenbogengelenks (Luxation) mit Bandverletzungen(Bilder aus Injury of the Elbow: Current Concepts, JAAOS March 2009 vol. 17 no. 3 137-151 [15])

Beispiel eines verschobenen Bruchs

operative Behandlung:
Diese ist notwendig bei:

  • jungen Patienten mit einer Gelenkstufe
  • stärker verschobenen Brüchen
  • bei Nebenverletzungen wie Brüche des Ellenbogens, Mitverletzung des Handgelenks, Bandverletzungen mit Auskugeln des Radiusköpfchens

Die operative Versorgung ist von der Schwere der Verletzung abhängig. In den meisten Fällen wird das Radiusköpfchen über 2-3 Mini-Schrauben versorgt (s. Abbildung Nr. ) Bei längerstreckigem Bruch kann eine Miniplatte notwendig sein, bei massiven Trümmerbrüchen auch eine Radiusköpfchenprothese.

Abbildung: Typische Versorgung einer Radiusköpfchenfraktur mit 2 Mini-Schrauben
Abbildung: Beispiel einer Radiusköpfchenprothese

Nachbehandlung:
Zunächst wird der Arm zum Abschwellen in einer Kunststoffgipsschiene oder einem Verband ruhiggestellt. Nach gesicherter Wundheilung kann zügig mit einer Physiotherapie ohne Belastung begonnen werden, um Vernarbungen und Bewegungseinschränkungen zu vermeiden.
Nach ca. 6 Wochen kann der Arm zunehmend belastet werden. Abstützen, Tragen von Lasten > 2 kg und Kontaktsportarten sollten für ca. 3 Monate unterlassen werden, um eine exakte Ausheilung zu erreichen.

Risiken und Langzeitfolgen:
Je nach Schwere des Bruchs und Stufe in der Gelenkfläche ist die Prognose unterschiedlich. Wenn die Gelenkfläche exakt wiederhergestellt wurde und die Nachbehandlung korrekt durchgeführt wurde, kann mit einer annähernd vollständigen Funktion innerhalb von 3-6 Monaten gerechnet werden. Bei komplizierten mehrteiligen Brüchen kann sich im Langzeitverlauf eine unfallbedingte Arthrose entwickeln. Auch kann es bei komplizierten Brüchen zu einer ausbleibenden oder unvollständigen Knochenheilung kommen (Pseudarthrose), die eine weitere Operation notwendig macht, selten bei einfachen, häufiger bei komplizierten Brüchen.

Metallentfernung:
Diese ist meistens nicht nötig, außer es kommt zu Irritationen oder Lockerungen von Schrauben/Platten im Verlauf. Dann nach frühestens 6 Monaten nach gesicherter Knochenheilung.

Adresse

Zentrum für Orthopädie, Neuro- und Unfallchirurgie im
METROPOL MEDICAL CENTER (MMC)

Virnsberger Straße 75
D-90431 Nürnberg

Kontaktdaten

+49 (0) 911 99904-400

+49 (0) 911 99904-422

http://www.orthopaedie-neurochirurgie.com

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